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一、市场定义与市场力量
Antitrustia州有四个主要的医院连锁机构，分别是Alpha、Beta、Gamma和Delta。它们分别占Antitrustia州医院床位的30%、25%、15%和10%。医院服务可以分为初级护理和次级护理，包括常见的医疗服务，比如接骨和扁桃体切除术。三级护理则涉及更先进和关键的服务，如侵入性心血管手术和新生儿重症监护。如果按每种护理类型计算市场份额，四个医院连锁机构在最近一年中，初级和次级护理服务收入的占比分别是40%、25%、10%和5%；三级护理服务收入的占比分别是10%、20%、15%和35%。换句话说，Alpha通常侧重于初级和次级护理，而Delta则专注于三级护理服务。
这些医院从被称为药品福利管理者（PBM）的批发商那里采购药品。Alpha和Beta历来从Antitrustia州最大的药品福利管理者PBMA那里满足大部分药品需求，PBMA在这个市场中的占有率为60%。
少数适用“本身违法”原则的案件中，该等损害可以直接被推定。但是，大部分案件需要经过复杂的分析才能展示竞争损害。传统上，法院会在这些案件中审查市场力量，被告在所定义的相关市场中的份额会在这一过程中起到重要的作用。
当然，市场定义和份额不是决定性的。2010年《水平并购指导方针(Horizontal Merger Guidelines)》中提及了根据特定竞争动态可能进行的几种经济分析。因此，市场以及市场力量应当被视为执法机构用于评估对消费者/竞争的损害的工具之一，可以被灵活地运用。
衡量一家企业是否拥有市场力量（market power）需要考虑多个因素：
- 市场份额（Market Share） ：市场份额较大企业一般更多可能具有市场力量，但高市场份额并不是唯一条件。
- 市场集中度（Market Concentration） ：通过HHI等指标评估整个市场的竞争情况。
- 进入壁垒（Barriers to Entry） ：如果新进入者难以进入市场，现有企业则更有可能拥有和维持市场力量。
- 供需弹性（Elasticity of Demand and Supply） ：若需求对价格变化不敏感（价格弹性小），企业较容易实现价格提高。
- 垄断行为的可能性（Potential for Anticompetitive Conduct） ：企业是否能够通过排除竞争对手或采取其他垄断手段增强其市场力量。
案件事实首先对四大医院在不同护理服务类型中的市场份额和收入分布进行了一番介绍。
从图中可以看出，Alpha医院在初级和二级护理服务方面占有明显优势，而Delta医院在三级护理服务中的收入占比最高。
在分析市场力量的有无之前，需要首先对相关市场进行界定。
相关地域市场 （Relevant Geographic Market）指的是一组在地理位置上有足够替代性的区域。界定相关地域市场时，需要考虑消费者选择范围以及竞争边界。考虑到患者选择和医院服务都发生在Antitrustia内，遂将Antitrustia作为该市场的相关地域市场。
初级和二级护理涉及常见的医疗服务，其特点与三级护理（如关键和高复杂度的医疗服务）等高端服务不同，因此我们将初级和二级护理作为一个独立的相关产品市场。三级护理服务如高级心血管手术和新生儿重症护理，技术含量高，复杂度大，与初级和二级护理服务有显著区别。药品采购涉及从药品批发商获取药品，显著不同于直接面对患者的终端销售。因此，它们都应当被作为独立的相关产品市场。
随后考虑各个市场的行业集中度。
虽然不清楚市场分布的具体数据，但是可以基于已有的信息计算HHI的最小值。HHI指的是Herfindahl-Hirschman Index，它的增加通常表明行业集中度以及市场力量的增加，下降则相反。
对于初级和二级护理市场，假如市场中只有这四家医院链，那么HHI计算如下：HHI=40^2+25^2+10^2+5^2=2350
对于三级护理市场：HHI=10^2+20^2+15^2+35^2=1950
通常，HHI低于1500表示市场竞争度较高，1500到2500之间表示市场中等集中度，超过2500表明市场高集中度。在没有计算其他市场参与者的情况下，初级和二级护理市场以及三级护理市场已经达到了中等集中。
再来看Antitrustia整体的医疗市场：HHI=30^2+25^2+15^2+10^2=1850
同样处于中度集中。
药品采购市场中，PBMA掌握了60%的市场份额，即使不计算其他市场参与者的份额，也已经达到了市场高度集中。
并且，本案所涉及的医疗领域相对特殊，初级和二级护理市场、三级护理市场、药品采购市场的进入壁垒都较高，需求弹性低，形成垄断的可能性更高。
市场 | 进入壁垒 | 需求弹性 | 供应弹性 |
|---|---|---|---|
整体医疗市场 |
| 医疗服务和产品的需求往往对价格变化不敏感，主要因为医疗需求的刚性和必要性（特别是紧急和关键医疗服务）。 | 由于医疗市场的高进入壁垒和长时间的建设、审批及设备采购周期，短期内供应增加的弹性较低。 |
初级和二级护理市场 | 同上 | 同上 | 同上 |
三级护理市场 |
| 需求弹性低：危急重症医疗需求极为刚性 | 供应弹性低：高技术和资源密集需求 |
药品采购市场 |
| 需求弹性低：基础和关键药物需求刚性大 | 供应弹性有限：生产受原材料、生产能力和监管限制 |
综上，Alpha在整体医疗市场、初级和二级护理市场具有显著的市场力量，Delta在三级护理市场中具有显著的市场力量，PBMA 在药品采购市场中具有显著市场力量。
由于市场份额达到25%，进入壁垒高，需求弹性小和供应弹性低，Beta 在初级和二级护理市场中具有一定的市场力量，可以影响价格和供应的变化，但非绝对主导力量。同理，Beta在三级护理市场中具备一定市场力量。
考虑到产品差异化和病人忠诚度较低，而且市场份额较低，不认为Gamma在上述市场中具备市场力量。
二、共谋（Conspiracy）
（一）推荐费上涨
由于Antitrustia护士短缺，医院需要从Shermania引进外国护士，并通过招聘机构帮助招聘。医院需要为每名完成两年合同的护士支付$10,000的推荐费。如果护士未能完成两年合同，医院将获得推荐费的返还。近年来由于需求增加，推荐费大幅上涨。自2021年起，最大的机构率先公开宣布推荐费上涨，其他机构随之跟进，每年推荐费增加15%。然而，有证据表明并非所有机构都以相同的幅度增加费用。
Hovenkamp教授在一篇文章的中提出了以下假设案例，用以展示判断价格协调违法性的难度：
如果十字路口的三个加油站总是在每周一早上等A公布价格，然后精确地匹配之，人们可能会说这种惯例已经相当于口头协议。问题是，B、C和D都知道，如果他们定价更高，将不会有人来买；如果他们定价更低，其他加油站会立即跟上，甚至出现压价。
美国反垄断法的历史上，有过企业因在市场上以类似方式行为被判定为串谋限制交易或垄断的先例。但是，它们无一例外地都有超出单纯“平行行为”的证据。事实上，正是因为平行价格或协同涨价是市场上无处不在的，原告基于此提起诉讼的时候，一般都掌握了更多证据。否则，他们一开始就不会提起诉讼。
在一个与上述假设事实相似的案件中，美国Montana州地方法院并未接受原告关于被告汽油零售商与其竞争对手共谋的论点。
被告有意识地实施了平行定价，将其价格发布在大招牌上，并时刻注意竞争对手的价格。但是，当时的汽油零售市场竞争很激烈，有至少六十家零售汽油店，数个竞争对手还对被告的低油价提出了投诉。法院认为，原告未能证明被告参与了共谋提高或固定汽油价格的行为。
企业在设定自己的价格时考虑竞争对手的价格，或跟随、复制竞争对手的价格，只要这种决定是单方面商业判断的结果。而不是共谋协议的结果，则并不违法。
虽然协同定价的问题对证据提出了更高的要求，但缺乏直接证据不意味着不存在价格固定。此时，法院会对行业结构进行审查。如果数据表明市场上的主体不具有强烈的依赖性，则协同的定价可能是违法的。然而，在寡头垄断市场中，每个参与者可能会考虑其他参与者的行为来确定相关的定价依据。这种经济相互依赖性驱使竞争者以相互依赖的方式做出定价决策。因此，法院还需要进一步审查，确定价格协同的产生是基于共谋还是相互依存性。
维度 | 更有可能导致合法平行定价的因素 |
|---|---|
集中度 | 卖方数量较少 |
企业规模较小 | |
买方规模较小且数量更多 | |
进入市场困难 | |
变量程度 | 企业成本相似 |
产品同质性高 | |
订单小而频繁 | |
竞争对手价格信息公开 | |
需求弹性低 | |
固定成本低 |
对于招聘机构而言，如果以下全部或部分因素得到证明，将很可能构成对谢尔曼法的违反。1）有直接/间接沟通或信息交换的证据。2）最大的机构上调15%价格之后，只有通过协同行为才能使企业获益，单独执行则可能违背个别企业的利益。3）行为的一致性无法得到商业上的合理解释。4）在招聘机构所在的市场中，协同行为很难出现，除非有某种形式的协议。
本案中，招聘机构所在的市场结构不明，难以直接给出上述因素的衡量结果。并非所有机构都以相同的幅度增加费用的事实作为“附加因素（plus factors）”可以用于解释商业合理性，但是无法直接否认存在协同行为的可能性。
（二）买方卡特尔（Buyer Cartel）
四家主要医院认为推荐费过高，决定共同与这些机构集体谈判。
医院提出以下方案：（1）护士合同期限不超过18个月；（2）每招聘100名护士，机构需提供10%的推荐费返还，返还计算基于四家医院连锁的总数而非单独计算；（3）机构需承担护士获得有效工作签证的费用，之前这些费用由医院承担。
招聘机构对上述提议感到震惊，决定集体谈判以增强谈判能力。医院则宣布将仅与每个机构单独谈判，并向前三个脱离集体谈判的机构提供10%的奖金，导致集体谈判迅速瓦解。
买方卡特尔（Buyer Cartel）是指一组买方共同协商，以提高自己的谈判地位，从而在市场上获得更好的交易条件。这种行为类似于生产者卡特尔，但是由买方主导。
在美国，买家之间达成以下协议被视为非法，并需承担三倍损害赔偿：(1) 共同商定他们各自将为商品或服务支付的价格；(2) 约定在拍卖上不相互竞价某些物品；(3) 限制工资或就业竞争。
卡特尔一直是美国反垄断执法的主要焦点，买方卡特尔始终被与卖方卡特尔同等对待。买方卡特尔被视为绝对非法——即便在买家能够合理表明他们联手是为了对抗卖方的垄断或寡头垄断力量的情况下也是如此。
与之相对地，购买集团在反垄断法中受到“合理原则”的约束。美国司法部反垄断部门甚至公开表示，对于代表特定市场总购买量高达35%的“购买集团（buying groups）”不予反对。两者的根本区别在于，购买集团在其购买活动中进行了一定的整合，目的是利用规模经济的力量降低成本、提高效率。
合法的购买集团的两个例子是Topco和Northwest Wholesale Stationers：
- Topco：为其中型杂货店成员提供联合采购计划，并为他们创建自有品牌。
- Northwest Wholesale Stationers：为太平洋西北地区的零售文具店提供采购、仓储和配送服务。
购买集团虽然涉及企业之间的整合，但具体如何进行取决于经济逻辑。一般而言，如果集合体的存在是为了整合、协调以及管理采购活动，可能是一个购买集团。如果该集合的存在只是为了达成关于各方如何进行各自的购买的协议，那么可能是一个卡特尔。
本案中，四家医院的联合目的是加强谈判的赢面，争取交易中的话语权。他们没有做出任何形式上的功能整合，因而构成的是买方卡特尔而非购买集团。从医院提出的条件来看，他们同时提出了商业以及非商业的条件。虽然没有直接涉及固定价格的问题，但联合行为本已落入“本身违法”的范畴，违反了谢尔曼法。更糟糕的是，他们联合之后的市场份额总和可以达到Antitrustia整体医疗市场的80%，具有绝对的“买方力量（buyer power）”，会对竞争造成更严重的损害。
卖方（招聘机构）为了应对买方卡特尔而采取联合行动时，其合法性取决于是否仍然保护市场竞争。如果卖方的联合行动旨在恢复公平的议价，而非进一步限制市场竞争，则可能被视为合法。但是，如果招聘机构过度联合，形成类似价格操纵的行为，如固定推荐费或返还比例，仍然可能构成违法。并且，由于国会和联邦法院目前只承认了四种反垄断豁免权，卖方如果越过了合法性的红线，将同样需要承担法律责任。
谢尔曼法禁止扭曲市场竞争，医院的奖金策略破坏了招聘机构的集体谈判，意图是实现对推荐费用的非竞争性操控。这种滥用市场力量的行为构成了对谢尔曼法的违反。
三、联合涨薪
为确保足够的护士数量，Alpha、Beta、Gamma和Delta决定将新护士的薪资提高30%。结果，Antitrustia其余医院连锁在招聘上开始遇到困难。护士短缺导致其他医院服务质量下降，患者开始抱怨，部分患者甚至不再前往受影响的医院。
四大医院链并非传统上下游关系中的上游供应商和下游零售商，而是同一市场中竞争的参与者（医院）和特定资源（护士）。因此，本案不属于传统意义上的价格压榨（Price Squeeze）。
但是，考虑到四家医院在Antitrustia医疗市场上的影响力，以及他们联合行动的事实，可能视证据情况被指控存在暗中协调（tacit coordination）或者明示合谋（explicit collusion）。
前文在分析推荐费上涨的问题时提及，寡头垄断的市场上，各市场主体之间的依赖性更强。Antitrustia医疗市场符合寡头垄断的定义，其他医院如要提起指控，不能只基于平行行为，还需要证明一些附加的因素，指向有可能存在的明示合谋。对于其他医院而言较有利的两点是：第一，在集体谈判的背景下，四大医院有充分的联合动机，他们在商议如何进行谈判或就此开会时，有很大可能存在明示的合谋——共同涨薪是他们应对招聘机构的招数。第二，无论四大医院是否具有排除竞争的意图，他们的行为都已经对其他医院造成了明确的反竞争损害，且损害与行为之间存在明确的因果关系。
不过，劳动力市场和传统产品市场略有不同。一方面，涨工资可以创造社会福祉，要证明处于支配地位的企业提高工资是为了提高竞争对手的成本,从而将其驱逐出市场，是很困难的。另一方面，尽管政府2020年开始已经首次起诉劳动市场合谋者，但针对劳动者工资的关注仍然不够。一个典型的例子是，律师事务所和四大会计事务所等机构始终保持着“默契”而未受到任何指控。
四、药品采购
医院从批发商处采购药品。Alpha和Beta历来主要通过PBMA（Antitrustia最大的药品批发商）满足他们的大部分药品需求，该公司拥有60%的市场份额，而Gamma和Delta则倾向于在多个批发商间分散采购。
PBMA决定进入医疗器械业务，并开始供应支架、导管和假体等设备。然而，目前市场上由医疗器械公司主导，PBMA在市场上难以开辟市场。为了提高在市场上的竞争力，PBMA决定对其所有产品推出一项返利计划。购买超过80%医疗器械需求的客户将获得PBMA提供的所有产品（包括药品和医疗器械）10%的返利。然而，在推出该计划之前，PBMA首先将其药品的价格提高了15%。
PBMA的行为可能面临着两种指控，具体采用哪一种取决于证据的完整性。
（一）捆绑折扣
捆绑折扣是一种促销策略，指的是消费者购买两个或多个不同的产品或服务时，提供折扣或返现。当某个垄断者捆绑销售商品时，如果竞争对手（无论是单独还是联合其他企业）无法在多样性或价格上匹配这些捆绑商品，那么竞争可能会受到损害。
PBMA的主产品是药品，绑缚产品是医疗器械。考虑到PBMA在药品市场上的主导地位和市场力量，返利计划的实际效果很可能是使买方几乎无法从其他供应商处购买医疗器械，否则无法享受返利优惠。对PBMA而言，值得庆幸的一点是，McKenzie-Willamette医院在PeaceHealth上诉过程中所倡导的立场——垄断者的捆绑折扣应被视为自动违法，被第九巡回法院拒绝了。因此，PBMA的行为至少还有辩驳的余地。
捆绑折扣的违法性衡量标准是一个具有争议的问题。SmithKline Corp.诉Eli Lilly & Co.案是美国涉及捆绑折扣的早期案例之一。法院指出，Lilly的捆绑返点策略会将SmithKline从市场中排除，因而违反了《谢尔曼法》第2条。随后的Ortho Diagnostic Systems案以及Cascade Health Solutions案则提供了更详细的测试框架。另外，在PeaceHealth案件中，法庭之友意见书指出，应该使用微软案件中的“结构化合理规则”分析来处理捆绑主张。综合而言，PMBA比较可能面对的测试框架如下：
第一步是成本价格分析，即PBMA的价格是否低于平均变动成本（AVC）。现有信息显示，PBMA提高了药品价格，因而不存在定价低于成本行为。
第二步是“as-efficient competitor test”（AEC 测试），即假设一名各方面（如成本、生产效率、市场反应能力）都与PBMA一样有效率的竞争者，考量其是否会因为PBMA的定价策略无法维持盈利。换言之，需要评估其他医疗器械供应商在该返利计划下，是否难以通过竞争性价格维持盈利。如果这名假设的竞争者失去市场份额并且难以盈利，则PBMA的策略将会被认为具有限制竞争的风险。更严重的情况下，这种需求绑缚可能导致市场排他性，形成不公平的市场进入壁垒，排除其他竞争对手，增加市场上的垄断风险。
但是，法院也可能采用更激进的态度。第三巡回法院在LePage’s案中明确将捆绑返利与捆绑进行了类比。被告3M辩称其捆绑返利是合法的，因为它从未将透明胶带的价格定低于其成本。法院的态度则很强硬，认为3M的做法具有“长期”的反竞争效果，且3M并未为其做法提供任何合理的商业理由。第三巡回上诉法院称，该返利计划“使竞争对手很难或基本上不可能进行公平竞争（has made it very difficult or impossible for competitors to engage in fair competition）”。LePage’s案虽然招致了众多批评，但毕竟是生效的判例法，仍有一定的影响力。
“捆绑返利的主要反竞争效应……是当由垄断者提供时，可能会将市场的部分区域排除给那些没有生产同样多样化产品的潜在竞争对手，因此其无法做出相应的报价。（the principal anticompetitive effect of bundled rebates… is that when offered by a monopolist they may foreclose portions of the market to a potential competitor who does not manufacture an equally diverse group of products and who therefore cannot make a comparable offer.）”
（二）杠杆行为（Leveraging）
杠杆行为是指企业利用其在一个市场的主导地位来获得优势或加强其在另一个市场的地位的情况。
杠杆理论在美国从1940年代产生，到1960年代成为争议焦点，到1970年代被基本上抛弃。它在遭到芝加哥学派打击之后就基本上没有恢复元气，也是芝加哥学派成功的标志性战役之一。但是，它仍没有完全退出法院的舞台。1998年由20个州共同提出的针对微软的完全垄断案件（Plenary Monopolization Case）中，20个州使用杠杆理论作为依据，指控微软使用操作系统市场中的杠杆，获得浏览器市场中的竞争优势，将显著的浏览器市场份额，从Netscape转移到Microsoft之中。
对PBMA而言有利的一点是，最高法院的观点尚不明确——特别是对于是否需要在第二个市场上达到垄断目标方面。同一年内，最高法院先是认为垄断杠杆是违反《谢尔曼法》第2条的。随后，又转而认为，单方面的行动仅当达到企图或实际垄断的程度时才构成违法行为。
考虑到PBMA希望做的暂时只是打开市场，如果法院采取后一种态度，则PBMA也有脱罪的可能。
五、保险报销策略
使用医院服务的大部分患者都有保险。保险公司会对医院提供的服务进行报销。报销金额的协商是个别进行的，医院和保险公司组成审查委员会来审核治疗的医疗必要性。保险公司认为，当前的安排很繁琐，因此向医院提出替代方案。与其进行个别报销的谈判，保险公司提议为每100名接受某种病症（如肺癌）治疗的患者支付一笔固定金额。保险公司认为有些患者的治疗费用较高，而有些患者的费用较低。如果这笔固定金额能覆盖每位患者的中位费用，那就足够了。
保险公司还请求一个额外的机制来收回超额报销。如果有证据表明某一批次超过60%的患者治疗费用低于中位费用，保险公司可以请求降低报销金额。因此，这笔固定金额的报销代表了报销的最高限额。保险公司辩称，这种方案使他们在报销金额上有了可预测性，有助于他们更准确地设定保险费率。
然而，有证据表明，在推出该计划之后，医院提高了对无保险患者服务的收费。
《竞争性健康保险改革法案（The Competitive Health Insurance Reform Act ）》通过后，针对健康以及牙科保险公司的联邦反垄断豁免已经被取消，《麦卡伦-弗格森法案（McCarran-Ferguson Act）》中的任何内容均不得阻止联邦反垄断法适用于健康保险业务。保险公司提出的替代报销策略实质上设定了报销金额的上限，构成谢尔曼法第一条所禁止的价格操控。
首先，如果多个保险公司集体谈判后确定报销方式和费用，可能构成联合行动。
其次，在衡量是否存在竞争损害的时候，保险公司和医院是否在新的报销机制下保障了信息透明和公平竞争是关键问题。FTC诉印第安纳州牙医联合会案中，法院强调了信息透明对市场竞争的重要性。由于不再进行个案谈判，固定金额报销机制缺乏透明度，消费者和无保险患者无法公平了解和评估医疗费用。
再次，法院可能会考虑商业方面的合理性，评估保险公司和医院在制定新报销机制和调整收费时，是否存在合理的商业利益，以及是否通过合理方式实现这些利益。
最后，如果有证据显示，无保险患者在固定金额报销机制后面临高额治疗费用，医院可能被指控存在价格歧视——加利福尼亚州患者就这一问题提起的针对Sutter Health医院的集体诉讼已经以医院退还约2.76亿美元并做出其他退让和解告终。
六、质量广告
医院是一个竞争异常激烈的行业，其盈利能力很大程度上依赖于利用率。因此，医院有显著的动机去最大化其利用率，其中一种方式是通过广告宣传。由于大多数患者并不自己支付医院费用，向患者提供折扣广告不太可能吸引他们。因此，医院更倾向于通过展示其服务质量来吸引患者。Beta和Gamma医院发起了一场广告活动，强调他们提供高质量的护理。Delta医院则选择了一种更加精确的方法，集中宣传可量化的标准，比如护士与患者的比例、每种疾病的成功率和存活率。这些量化指标都经过独立审计员的验证，并且发布在Delta医院的年度报告中。虽然Beta和Gamma医院没能吸引到很多额外的患者，但Delta医院的宣传活动取得了巨大的成功，患者入院率增加了15%。
在此之后，Antitrustia医院协会（AHA），即Antitrustia州医院的行业协会，通过了一项新规，禁止所有质量广告，理由是这种广告本质上无法验证。
AHA的行为违反了《谢尔曼法案》第1条，对市场竞争产生了不合理的限制。
第一，AHA禁止质量广告的做法损害了信息透明性，消费者有权了解医院服务的价格和质量信息。第二，AHA的行为无法通过合理分析（Rule of Reason）。现有信息显示，AHA禁止质量广告的理由是广告“无法验证”，然而Delta发布的数据经过独立审计员的验证，并且发布在Delta医院的年度报告中。因此，至少已经存在市场上的例子作为反证，说明禁令可能缺乏合理依据。第三，AHA的行为将会导致恶劣的市场影响。一方面，广告禁令会直接影响医院之间的竞争，尤其是那些能通过质量广告吸引患者的医院（如Delta）。另一方面，这种禁令会减少市场信息的流通，限制患者的选择，最终损害消费者的福利。
但是，不能否认的是，AHA所忧虑的问题是存在的——广告可能未经或者无法验证。因此，AHA可以在这方面发布合理的规则。
七、内部返利
Alpha和Gamma医院开始向那些选择在其医院进行手术并为其患者指定使用医院内部麻醉师的外科医生提供30%的手术费用返利。此前，患者通常会根据外科医生的建议选择自己的麻醉师。结果是，如果患者想要选择自己的麻醉师，外科医生会向他们收取额外的30%费用。
《谢尔曼法》第二条规定的违法垄断有两个因素：（1）在相关市场存在垄断性的力量；（2）凭借因更高质量、商业敏锐、历史事件之外的因素而带来的增长或者发展，在相关市场故意获得或者保持其垄断性的力量。
Alpha和Gamma医院如果存在联合行动，其违法性自然不待多言。如果没有事先经过商议，考虑到Gamma在Antitrustia医疗市场（整体、初级以及二级、三级）中的市场份额都不高，很难被认定为具有市场力量，违法问题的重点关注对象会转移到Alpha。
针对回扣问题，美国法律依靠“不完善的类比”，使用现有的理论（如独占交易、掠夺性定价、搭售等）作为评判的依据。
部分回扣甚至是合法的——如果返利直接给消费者，则价格会降低，而低价对消费者有利且能激发竞争。在Barry Wright诉ITT Grinnell案中，美国第一巡回上诉法院强调，只要价格保持在成本之上，降价通常是可取的，并且此类降价“主要伤害的是成本更高的竞争对手（primarily injures only higher cost competitors）”。同样，在Virgin Atlantic Airways诉British Airways的回扣案中，美国第二巡回上诉法院认为，“只要低价格保持在掠夺性水平之上，它们既不会威胁竞争，也不会导致反垄断损害”（as long as low prices remain above predatory levels, they neither threaten competition nor give rise to an antitrust injury）。
如果有证据能证明Alpha的回扣计划可以作为排他性策略的一部分，可能面临违法的后果。Aerotec International案已经说明，在特定情况下，排他性回扣或市场份额折扣可以构成事实上的排他性交易，因为它们迫使买家从卖家那里购买大量所需商品。考虑到患者受限于上涨的价格，将无法自由选择医护服务，最终影响患者福利，Alpha的回扣计划很可能因此被认定为违法。
不过，如果Alpha能证明自己的回扣计划没有“实质性地排除市场竞争的实际或实际效果（actual or practical effect of substantially fore closing competition in the market）”，仍有可能“逃出生天”。第九巡回法院在Allied Orthopedic案中认为传感器生产商Tyco包含数量折扣和排他性奖金的独占交易协议是合法的，因为它们实际上没有迫使购买者从Tyco采购。随后，FTC诉Qualcomm案中，第九巡回法院再次指出，由于苹果在2013年与Qualcomm签所谓的排他性合同后更换了供应商，不再从Qualcomm购买调制解调器芯片，而是购买Int的芯片，所以原告的指控不能成立。
附录：案件事实
市场情况
There are four major hospital chains in Antitrustia, Alpha, Beta, Gamma, and Delta. They account for 30%, 25%, 15% and 10% of the hospital beds in Antitrustia respectively.
Hospital services can be divided into primary and secondary care, which consists of common medical services like setting a broken bone and performing a tonsillectomy. Tertiary care involves more advanced and critical services such as invasive cardiovascular surgery and intensive neonatal care. If market share is calculated for each kind of care, the four hospital chains account for 40%, 25%, 10% and 5% of the revenue generated in the most recent year from primary and secondary care services and 10%, 20%, 15%, and 35% of the revenue generated in the most recent year from tertiary care services. In other words, Alpha tends to focus on primary and secondary care while Delta specializes in tertiary care services.
集体谈判
There is a shortage of nurses in Antitrustia and thus the hospitals need to bring in foreign nurses, most of whom come from Shermania. The hospitals use employment agencies to help them recruit foreign nurses. These agencies charge a referral fee of $10,000 for every nurse who completes a two-year contract. For nurses that do not complete a two-year contract, the hospitals would receive a rebate of the referral fees. The four hospital chains believe that this referral fee is excessive and thus agree to bargain collectively with these agencies.
These agencies did not always charge such high fees. It was in light of the surging demand for nurses in Antitrustia in recent years that the referral fee skyrocketed. Starting in 2021, the largest agency would first make a public announcement about increases in referral fees even though these fees were historically negotiated bilaterally between the agencies and the hospitals. Following the announcement, the other agencies would follow suit and announce the same increase in fees. As a result, referral fees have increased annually by 15% since 2021.
However, there is evidence that not every agency follows the same pattern of fee increases. Some agencies would increase the referral fees by a smaller amount and some would not increase the fees at all. In response to the precipitous fee increase, the hospitals agree on the following proposals: (1) nurses will not be offered a contract for more than 18 months; (2) agencies will need to offer a rebate of 10% of the referral fees for every 100 nurses hired, which is to be calculated across all four hospital chains as opposed to on a chain-by-chain basis; and (3) agencies will need to cover the expenses incurred in obtaining the valid employment visa for these nurses. Previously, the hospitals would be responsible for the visa expenses. The agencies are shocked by these proposals and agree to negotiate as a group with the hospitals to increase their bargaining power.
联合涨薪
In response, the hospitals announce that they would only negotiate with each agency on an individual basis and would offer a 10% bonus to the first three agencies that break ranks with the other agencies. The agencies’ collective bargaining effort immediately unravels. Demand for nurses continues to surge. In order to secure a sufficient number of nurses, Alpha, Beta, Gamma and Delta agree to raise the salary they offer to new nurses by 30%. As a result, the remaining hospital chains in Antitrustia begin to experience difficulty in recruitment. There is evidence that the shortage of nurses has caused the quality of service at other hospitals to suffer and patients have begun to complain. Some of them have even stopped going to the affected hospitals.
药品采购
The hospitals purchase their medicines from wholesalers known as pharmacy benefits managers. Alpha and Beta have historically met most of their medicinal needs from PBMA, the largest pharmacy benefits manager in Antitrustia, which has a 60% market share, while Gamma and Delta have tended to spread their purchases across multiple pharmacy benefits managers. PBMA has decided to enter the medical devices business and has started to supply devices such as stents and catheters and prothetics. However, the market is currently dominated by Medical Devices, Inc. and PBMA struggles to make inroads into the market.
To increase its competitiveness in the market, PBMA decides to introduce a rebate scheme for all its products. Customers which purchase more than 80% of their medical device needs from PBMA would receive a rebate of 10% across all the products they obtain from PBMA, including medicines and medical devices. However, prior to the introduction of the scheme, PBMA has first increased the prices of its medicines by 15%.
保险变革
Most of the patients who use the hospitals’ services are covered by insurance. The insurers reimburse the hospitals for the services provided by the hospitals. Negotiation for the reimbursement amount is done on a case-by-case basis with the hospitals and the insurers forming a review committee to review the medical necessity of the treatment. The insurers find the current arrangement cumbersome and propose an alternative arrangement to the hospitals.
As opposed to negotiating individual reimbursements, the insurers offer to pay a lump sum for every 100 patients treated for a certain condition, such as lung cancer. The insurers believe that some patients cost more to treat while others cost less. If the lump sum covers the median expense for each patient, it would suffice. The insurers request an additional mechanism to claw back excess reimbursement. If there is evidence that over 60% of a particular batch of patients cost less than the median cost to treat, the insurers can request a reduction in the reimbursement amount. The lump sum reimbursement thus represents a cap on maximum reimbursement. The insurers argue that this scheme gives them predictability in reimbursement amounts, which helps them set the insurance premium more accurately.
However, there is evidence that following the introduction of this scheme, hospitals have raised their charges for services rendered to uninsured patients.
质量广告
Hospitals are a cut-throat business and profitability very much depends on utilization rate. Therefore, hospitals have a significant incentive to maximize utilization. One of the ways to do that is through advertising. Because most patients do not pay their hospital expenses out of pocket, advertising discounts to patients is unlikely to attract them. Therefore, hospitals focus on impressing patients with the quality of their services. Beta and Gamma have launched an advertising campaign emphasizing that they provide high quality of care. Delta opts for a more precise approach that focuses on measurable criteria such as nurse-to-patient ratio, and success rate and survival rate for each type of condition. These quantitative indicators have all been verified by independent auditors and are published in Delta’s annual report. While Beta and Gamma do not manage to attract many additional patients, Delta’s promotional campaign is a huge success and patient admission rate increases by 15%.
After this, the Antitrustia Hospital Association (“AHA”), the trade association for hospitals in Antitrustia, adopts a new rule banning all quality advertising on the grounds that such advertising is inherently unverifiable.
返利计划
In addition, Alpha and Gamma begin to offer rebates of 30% of the surgical fees paid by patients to surgeons who choose to operate in their hospitals so long as they prescribe the hospitals’ in-house anesthesiologists for their patients. Previously patients often chose their own anesthesiologists upon their surgeons’ recommendations. As a result, surgeons begin to charge their patients an additional fee of 30% if the patients wanted to choose their own anesthesiologists.